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보험금 지급절차 안내

보험금 지급절차 안내

보험금 지급절차 안내    

고객님의 금번사고에 대하여 심심한 위로의 말씀을 드리며, 보험금 청구서류 안내장을 참조하셔서 관련 서류를 구비하신 후 등기우편으로 발송하여 주시면 접수 후 신속히 처리하여 드리겠습니다.

 

보험금 청구 소멸시효(상법 제662조)

보험금 청구서류를 사고발생이로부터 3년이내에 접수하지 않으면 청구권이 소멸됩니다.

 

보험금 청구권의 상실

보험금 청구서류에 허위사실이 있다면 관련 법률 및 약관규정에 의거하여 보험금 청구권이 상실되며, 이에 따른 법적책임이 따를 수 있습니다.

 

주소변경통지

계약자는 주소 또는 연락처가 변경된 경우에는 지체없이 이를 회사에 알려야 하고 알리지 않을 경우 계약자가 회사에 알릴 최종의 주소 또는 연락처로 알릴 사항은 일반적으로 도달에 필요한 시일이 지난때에 계약자에게 도달된 것으로 봅니다.

 

보험금 청구 관련 안내

보험금을 받으실 통장은 피보험자 본인 명의의 입․출금 통장이어야 합니다. 단, 피보험자가 미성년자인 경우엔 위임장 없이 친권자(부모) 계좌로 수령이 가능합니다.

∙ 보험금 청구서류 안내장 상의 구비서류 이외에도 추가서류를 요청드리는 경우가 있습니다.

∙ 손해사정 및 사고조사, 보험금 심사 등의 업무 수행을 위해 개인정보처리동의서에 대하여 동의를 하여 주셔야 하며, 개인정보처리동의서에 대하여 동의를 거부하는 경우 보험금 지급이 지연되거나 불가 할 수 있습니다.

∙ 심사 진행에 있어 손해사정(내부 또는 외부위탁)을 위한 방문조사가 필요 할 수 있으며, 이런 경우 담당자가 별도로 연락을 드립니다.

∙ 보험금 지급되는 경우에는 고객님이 요청한 핸드폰번호로 SMS나 유선으로 안내해 드립니다. 문의사항이 있으시면 고객센터(1566-800)나 담당자에게 문의하시기 바랍니다.

 

보험금 지급철자 안내

∙ 발송하여 주신 서류가 당사에 접수되는 경우 보상처리 담당자가 지정되며 SMS를 통해 접수번호와 담당자 성명, 연락처가 통보됩니다.

∙ 보험금 심사결과에 따라 정상 지급되지 아니할 수 있으며 보상처리 관련 문의사항이 있으신 경우 SMS로 송부된 담당자나 고객센터(1566-5800)로 전화 주시기 바랍니다.(상담시간 09:00 ~ 18:00)

사고접수 

및 

처리절차안내

청구서류

안내

청구서류

접수

보험심사 

및 

사고조사

보험금결정 및

지급

지급안내

 

손해사정사 선임 및 조사

∙ 보험금 지급여부 결정을 위해 사고 현장조사, 병원 방문조사 등이 필요한 경우 보험업법에 따라 공인된 손해사정법인*에게 조사업무를 위탁 할 수 있습니다.

   * 손해사정법인 : 보험업법에 따라 공정한 보험금 지급심사에 대해 인가 받은 업체

∙ 회사가 손해사정법인을 선임하는 경우 비용은 회사가 부담하며 계약자나 피보험자가 별도로 독립 손해사정사를 선입하는 경우(별도로 선임한 독립손해사정사는 보험금의 대리청구, 보험회사와 보험금에 대하여 합의 또는 절충 등의 행위를 할 수 없습니다) 그 비용은 계약자나 피보험자가 부담하셔야 합니다. 이 경우 회사는 고객님의 개인정보 제공․활동 동의를 받아야 하며, 고객님은 원활한 보험금 지급을 위하여 동의를 하여야 하며, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우 사실 확인이 끝날때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 지연이자를 지급하지 않습니다.

 

보험금 가지급금 제도에 대한 안내

보험회사 보험금 지급사류를 조사 ․ 확인하기 위하여 약관에서 정한 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 명백히 예상되는 경우 회사가 추정하는 보험금의 50% 이내의 상당액을 가지급보험금으로 수익자에게  지급합니다.

 

보험금 지급안내 및 심사절차 조회 방법

∙ 보험금이 지급 또는 부지급이 되는 경우 고객님의 연락처로 유선안내 또는 e-mail, SMS로 사고 접수시 동의하신 방법에 따라 보험금 지급내역을 안내해 드립니다. 다만, 부지급 결정에 동의를 하지 않는 경우 담당자 또는 소비자보호팀을 통보하여 주시면 재심사를 받으실수 있습니다.

  ∘ 인터넷 접수 : 홈페이지 내 고객의 소리 / 전화상담 : 1566-5800

  ∘ 우편 : [03187] 서울시 종로구 종로6 광화문우체국 사서함 386

∙ 회사 홈페이지(www.chubb.com.kr)에 접속 하시면 계약내용 및 사고처리 진행경과 및 지급 내역을 확인하실수 있습니다.(단, 공인인증서를 통해서만 조회가능)

 

장해진단서 제출시 유의사항

장해진단서를 제출 하시는 경우에는 3차의료기관*에서 진단을 요청드리며 병원 진단 전에 고객센터(1566-5800)로 상담요청을 하면 보상담당자와 상담을 받으실 수 있으시며, 사전에 협의하시는 것이 신속한 보험금 심사에 도움이 됩니다.

∙ 고객님이 진단 받은 장해에 대하여 사고에 따라 전문의에 의한 의료 재심사가 이루어 질 수 있으며 비용은 회사가 부담합니다.

   * 3차 의료기관 : 500병상 이상의 대학병원 및 종합병원

 

의료심사

∙ 상해․질병보험 등에서는 약관에 따른 보험금 지급여부와 지급금액 결정을 위해 진단서, 치료관련 기록 등 제출하여 주신 서류를 해당 과별 전문의에 의한 의료심사가 시행될 수 있으며, 이 경우 ㅎ비용은 회사가 부담합니다.

∙ 상기 의료심사에 동의를 거부한 경우 보험금 지급이 지연되거나 불가 할 수 있습니다.

 

분쟁의 조정 절차 및 피해 구제사항 안내

또한, 분쟁이 있는 경우 분쟁당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조정을 신청 할 수 있습니다.

 

기타 안내

∙ 다른 보험회사 가입내역 조회 방법

  다른 보험회사에 가입되어 있는 보험계약은 손해보험협회(www.knia.or.kr)를 통하여 확인이 가능합니다.

∙ 실손의료비 관련 담보

  ∘ 발생의료비 중 국민건강보험법 또는 의료급여법에서 정한 급여의 본인부담금과 비급여 중 약관상 본인이 부담하는 비용을 제외한 부분에 대해 보장해주는 보험이며, 약관상 보상제외 항목에서 발생한 의료비는 보장되지 않습니다.

 

  ∘ 실제 발생한 의료비를 보상하는 보험을 2개 이상 가입하더라도 실제 발생한 비용만을 보상받게 되므로, 유사한 보험가입여부 및 보상한도를 반드시 확인하시기 바랍니다.

 

  ∘ 보험금을 지급할 다수의 보험계약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 이 계약의 의료비를 초과했을 때, 회사는 이 계약에 따른 보상책임액의 위의 합계약에 대한 비율에 따라 의료비보험금을 지급하여 드립니다.

 

    <계약별 비례분담액 계산예시>

 

각 계약별    =     각계약의

비례분담액     보상대상 의료비

x

 

각 계약별

보상책임액

 

 

각 계약별 보상

책임액의 합계액

 

 

 

∙ 실손의료비 보험금 청구 서류 대행 서비스 안내

  당사 및 타보험(생․손보 포함 – 일부 제외되는 보험사 있음)에 실손의료비 담보를 중복으로 가입한 고객의 경우 최초 청구하는 회사에서 보험금 청구 대행서비스 신청서(홈페이지에서 다운로드)를 작성하여 접수하는 경우 보험금 청구 대행서비스를 받으실수 있으며, 본서비스는 모든 서류가 원본으로 접수되어야 하며 실손 의료비 담보에 한하여 제공되는 서비스입니다.

  상기 서비스를 이용하기 위해서는 타 회사에 자료제공을 위한 개인정보 활용에 동의하셔야 합니다.(접수 대행 신청서비스를 이용하지 않을 경우 다른 보험사에 보험금 청구서류를 직접 제출해야 합니다.)

 

∙ 연대책임 이행업무 서비스 안내

  ∘ 2009년 10월 1일 이후에 신구로 체결된 수익자가 동일한 다수보험의 경우 보험금 전부 또는 일부의 지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 보험금을 청구하여 보험금을 지급해 드리는 서비스입니다.

  ∘ 연대책임 제한대상

    1) 중복 가입된 계약의 수익자가 다른 경우(단체 실손의료보험 중복자의 경우 수익자가 다른 경우 또는 수익자가 회사일 경우 등)

    2) 표준화 상품 이외 다른 의료실비 계약이 중복가입 된 경우

    3) 별도 심사․조사(부담보 계약전, 고지의무 ․ 통지의무 위반조사 필요건)가 필요한 경우

    4) 통원의료비 소액청구의 경우(10만 이하)

    5) 정액형 담보를 포함한 경우

    6) 보상기준이 상이한 계약간 중복의 경우

    7) 부담보 설정이 있는 경우

  ∘ 연대책임 신청대상자는 실손의료비 보험금청구서류 접수대행 서비스를 함께 신청하셔야 합니다.

    실손의료비 보험금 연대책임 신청서 출력

 

∙ 실손보험 치료비 신속 지급제도

  ∘ 대상피보험자

    1) 의료급여 수급권자 1종 및 2종 : 의료급여법 제3조의 국민기초생활보장법 수급자에 해당하는 의료급여 1종 및 2종 수급권자

    2) 중증질환자 : ‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’에 의거 지정되는 암․심장질환․뇌혈관질환․중증화상환자(오랜기간의 입원이 예상)

    3) 고액치료비 발생환자로 300만원 이상의 고액치료비가 발생한 피보험자

 

  ∘ 적용병원

    의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합병원 및 국민건강보험법 제40조 제2항에 의한 종합전문요양기관 또는 의료법 제3조의 4항에 의한 상급종합병원에 입원한 피보험자 다만, 사회적 취약계층에 속하는 국민기초생활수급자는 병원 제한을 두지 않습니다.

 

  ∘ 적용담보

    실손의료비 담보로 입원의료비 담보만 해당 되며 다른 담보는 기존과 동일하거나 선지급하지 않습니다.

 

  ∘ 추가서류

    1) 기본 서류 이외 병원 중간고지서 : 발급대상은 장기입원환자(14일 이상 입원한 피보험자 중 퇴원까지의 예상 잔여기간이 14일 이상인 자)

    2) 보험금환수이행확약서

       보험금환수이행확약서 출력

 

  ∘ 유의사항

    1) 신속지급제도에 해당되는 경우 중간진료비 고지서 금액이 아닌 약관상 산출된 금액의 70% 금액으로 보험금 지급 하며 퇴원 후 최종 영수증으로 청구하면 최종 지급

    2) 보험사의 면부책 판단, 기왕 질병 확인, 고지의무 위반여부 확인등으로 현장 실사가 결정되는 경우에는 실손보험 치료비 신속 지급제도에 따른 신속지급이 안될수 있습니다. 

 

  ∘ 기타 문의사항

    자세한 문의사항은 당사 고객센터(1566-5800)으로 전화하시면 상세하게 답변 드리도록 하겠습니다. 감사합니다.